ᐉ Как сделать выписку из амбулаторной карты образец - Sksmaster.ru

Справка 027/у: когда нужна, как заполнить, особенности

Медицинские справки бывают разных видов, и назначение у них разное. Чтобы стать официальным документом, они должны быть заполнены в соответствии с установленным образцом. Что такое сертификат 027/у? В каких случаях необходимо его получение?

Определение

Если внимательный пациент заметил, что справка составлена ​​не по правилам или заполнена неразборчивым почерком, он имеет полное право обратиться со своей жалобой к руководству организации, выдавшей этот документ. К бумаге необходимо приложить больничный лист в том случае, если лечение длилось более одного месяца. Она вполне способна заменить его, но тогда работодатель не будет платить за период, в течение которого работник был нетрудоспособен.

В первом случае в работе содержатся сведения, полученные из эпикриза, истории болезни и других документов больного. Это необходимо для обеспечения оперативного обмена информацией о больных для соединения отдельных этапов профилактического и лечебного характера.

Во втором случае бланк амбулаторной справки представляет собой выписку о том, как протекало заболевание лица, лечившегося на дому и посещавшего лечебное учреждение для получения соответствующих назначений специалистов.

Назначение сертификата 027/у

• Справка 027/у заполняется в случае необходимости направления больного на врачебную комиссию. Выписка из медицинской карты требуется, если человек умер или ему установлена ​​инвалидность.
• Документ оформляется после окончания курса лечения, чтобы больной мог предоставить его руководству учебного заведения или руководителю по месту работы. Справка может стать основанием для предоставления студенту академического отпуска по состоянию здоровья. Она освобождает его от чрезмерных нагрузок на занятиях физкультурой.
• Бумага нужна, если человека переводят из одной медицинской организации в другую. Таким образом, врачи имеют возможность обмениваться информацией для назначения последующего лечения.

Как заполняется документ

Справка 027/у относится к категории особо важных документов, поэтому должна включать в себя ряд основных сведений. Его структура выглядит следующим образом:

1. Данные пациента, в том числе его фамилия, имя, отчество, адрес проживания, год рождения, наименование места работы или образовательной организации.
2. Указание формы проводимого лечения - стационарная или домашняя.
3. Название медицинского центра, в который пациенту необходимо будет предоставить справку. Если требуется для руководства образовательного учреждения или непосредственного начальника лица, то в документе указывается «по месту требования».
4. Время начала и окончания заболевания, если проблема с ним решена, а также полная информация о диагнозе.
5. Вторая сторона содержит конкретную информацию о заболевании – анамнез, замеченные симптомы, изменения в течении лечебных мероприятий, результаты проведенных анализов, назначенный курс лечения. Также необходимо указать состояние больного при обращении за квалифицированной помощью и его самочувствие при выписке.

Важно помнить, что справка 027/у должна быть подтверждена тремя печатями, чтобы стать официальным документом. Так, бумага заверяется круглым медицинским штампом, треугольной печатью больничного листа, а также прямоугольным штампом медицинского учреждения.

Особенности

Справка 027/у, форма которой установлена ​​Минздравом РФ, должна быть оформлена в соответствии с действующими стандартами.

Каждому человеку рекомендуется ответственно относиться к своей медицинской «биографии». Для этого его необходимо задокументировать и на всякий случай ксерокопировать. После каждого лечения пациенты должны получить справку 027/у от лечащего врача, бережно хранить ее при себе.

Амбулаторная карта больного: описание, форма, образец и выписка

Каждому человеку наверняка приходилось посещать медицинские учреждения, где одним из важнейших документов является медицинская карта амбулаторного больного. Без него не могут обойтись ни врач, ни пациент.

Зачем нужна амбулаторная карта?

От того, насколько правильно будет заполнен этот документ, может зависеть судьба пациента в рамках возможно расследуемого уголовного или гражданского дела.

Выписка из амбулаторной карты требуется: ⦁ при производстве судебно-медицинской экспертизы; ⦁ производить расчеты за оказание медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования; ⦁ проведение медико-экономических экспертиз для контроля качества оказываемых медицинских услуг.

Что такое карта амбулаторного больного?

В принятом в ноябре 2011 года Федеральном законе № 323, регламентирующем охрану здоровья наших соотечественников, нет такого понятия, как медицинская документация.

Медицинская энциклопедия относит к ней систему документов, имеющих установленную форму, целью которых является регистрация сведений о мерах профилактики, лечения, диагностики и санитарной гигиены.

Медицинская документация может быть бухгалтерской, отчетной и бухгалтерской. Амбулаторная медицинская карта относится к первой категории. В нем описываются диагнозы, текущее состояние больного, рекомендации по лечению.

Внедрение обновленной формы

Приказом Минздрава России от декабря 2014 г. № 834 утверждены обновленные унифицированные формы документации, находящиеся в обращении в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Также указано, как они заполняются.

Это значительный шаг на пути к созданию электронной медицинской карты, так как введение единых стандартов оформления документации обеспечивает взаимную преемственность между медицинскими учреждениями.

В частности, разработана форма № 025/у – «Медицинская карта амбулаторного больного», в которой подробно описано, как ее следует заполнять. Кроме того, утвержден образец талона пациента с соответствующим порядком заполнения.

Указанным приказом данной карте присвоен статус основного учетного медицинского документа учреждения, оказывающего медицинскую помощь взрослому населению в амбулаторных условиях.

В чем отличие от старой формы?

В новой учетной форме значительно увеличена информативность, уточнены заполняемые позиции. В предыдущей версии врач мог делать записи по своему усмотрению, теперь они унифицированы.

Обязательно внесите информацию: ⦁ о консультациях узких медицинских специалистов и заведующего отделением; ⦁ об итогах заседания ВКК; ⦁ о проведении рентгенографии; ⦁ по диагностике 10-й Международной квалификации болезней.

Для каждого специализированного медицинского учреждения или их профильного структурного направления по стоматологии, онкологии, дерматологии, психологии, ортодонтии, психиатрии и наркологии разработана амбулаторная карта. Форма № 043-1/у, например, заполняется на ортодонтических больных, № 030/у предназначена для контрольной карты диспансерного наблюдения.

Форма № 030-1/у-02 выдается лицам, страдающим психическими заболеваниями и наркоманией. Утвержден Приказом Минздрава РФ от 2002 г. № 420.

Как он заполняется?

При первом же посещении поликлиники регистратура заполняет данные на титульном листе. А вот амбулаторную карту больного могут заполнять только врачи.

Если пациент относится к категории федеральных льготников, рядом с номером карты проставляется буква «Л». Врач должен сделать соответствующую запись о каждом посещении клиники пациентом.

Амбулаторная карта отражает: ⦁ течение болезни; ⦁ какие диагностические и лечебные мероприятия последовательно проводит лечащий врач.

Запись сделана аккуратно, на русском языке, в соответствующем разделе без всяких сокращений. Если необходимо что-то исправить, это делается сразу после совершения ошибки и должно быть заверено медицинской подписью. Допустимо использование латиницы для написания названий лекарств.

Медицинский работник заполняет первый лист в регистратуре по данным из документов, удостоверяющих личность пациента. Графики рабочего места и должностей записывают по данным больного. Форма содержит инструкции по заполнению каждого раздела.

Принципы заполнения

При заполнении амбулаторной карты необходимо помнить о некоторых основных принципах.

В нем должно быть описано в хронологическом порядке: ⦁ в каком состоянии пациент обратился к врачу; ⦁ какие диагностические и лечебные процедуры проводились; ⦁ результаты лечения; ⦁ обстоятельства физического, социального и иного характера, воздействующие на больного при патологических изменениях состояния его здоровья; ⦁ характер рекомендаций больному, выдаваемых по окончании обследования и лечебного процесса.

Врач должен соблюдать все юридические аспекты при заполнении формы.

Амбулаторная карта состоит из бланков, на которых фиксируется многолетняя и оперативная информация.

Долгосрочная информация, содержащаяся на листах, наклеенных на лицевую сторону, включает: ⦁ информацию, скопированную с документа, удостоверяющего личность; ⦁ группа крови с резус-фактором; ⦁ сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях и аллергических реакциях; ⦁ окончательные диагнозы; ⦁ результаты профилактических осмотров; ⦁ список назначенных наркотических средств.

Оперативная информация вносится на вкладыши, где фиксируются результаты первичного лечения и повторных посещений участкового терапевта, узкопрофильных врачей, консультаций с заведующим отделением.

Выписка из амбулаторной карты

Выписка представляет собой медицинскую справку о состоянии здоровья по форме 027/у, которая относится ко второй группе медицинской документации. Содержит информацию о перенесенных заболеваниях в период амбулаторного лечения.

Его целью, как и всей документации этой группы, является осуществление оперативного обмена данными о состоянии здоровья пациентов, что позволяет увязать отдельные этапы санитарно-профилактических и лечебных мероприятий.

Выписка может быть предоставлена ​​пациентом работодателю для информирования об амбулаторном лечении. Он не подлежит оплате, но сдается вместе с больничным листом, если последний выдан на срок более месяца.

Этот документ позволяет освободить от занятий в учебных заведениях.

Выписка содержит сведения о больном с указанием номера медицинского полиса, перечислением его жалоб, симптомов заболевания, результатов медицинских осмотров и обследований, а также первичного диагноза.

Вся информация должна полностью соответствовать той, что содержится в амбулаторной карте.

Экстракт можно использовать для назначения дальнейших лечебных процедур.

Пациент подождет: копию медицинской карты и выписку из нее выдадут в течение 30 дней

Если сейчас пациент может получить копию или выписку из медицинской карты в считанные дни или даже часы, то теперь срок выдачи будет отложен до 30 дней. Соответствующий приказ подготовлен Минздравом России. Подробности узнал телеканал RIGHT I MEU.

Не выдавайте медицинскую карту!

В большинстве случаев медицинские карты пациентам на руки не дают: вы записываетесь в регистратуре «родной» поликлиники на прием к врачу, и когда вы приходите к врачу, у него уже есть ваша карта. Затем он вернет его в реестр.

При необходимости вам сделают копию медицинской карты или выписку из нее. Если главврач разрешит, можно взять оригинал. Так это работает сейчас в большинстве регионов России, которые еще не полностью перешли на электронные медицинские карты.

Согласно проекту приказа Минздрава России «Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них», негласный запрет на выдачу пациентам оригиналов медицинской карты станет официальным .

Что следует учитывать при запросе медицинских документов

Вы все еще можете получить копию или выписку. Для этого потребуется обратиться в медицинское учреждение с официальным запросом на бумажном носителе, либо направить обращение в электронном виде (заверенное электронной подписью гражданина).

Запрос пишется в свободной форме, но должен содержать ряд обязательных сведений. Что это за информация, смотрите на иллюстрации канала ПРАВО Я ИМЕЮ.

Почему срок ожидания до одного месяца?

Выдавать документы раньше никто не запрещает, но, судя по 30-дневному сроку, указанному в проекте приказа Минздрава, очевидно, что заявленный документооборот ориентирован именно на такой срок.

Если бы документы были выданы раньше, Минздрав поставил бы более короткие сроки — не позднее 10 или 20 дней, но, увы. Похоже, придется ждать месяц.

Оригиналы каких медицинских документов нельзя выдавать пациентам

На основании проекта ведомственного приказа телеканал ПРАВО ИМЭУ составил перечень медицинских документов, оригиналы которых Минздрав России будет официально запрещать выдавать пациентам — будет доступна только копия или выписка.

Подписывайтесь на канал ПРАВО У МЕНЯ И знайте свои права!

Источники:

Http://www.syl.ru/article/297944/spravka-u-kogda-neobhodima-kak-zapolnyaetsya-osobennosti

Http://businessman.ru/new-ambulatornaya-karta-bolnogo-opisanie-forma-obrazec-i-vypiska.html

Http://zen.yandex.ru/media/id/5a05565b8a252f532aaf0ea3/5ca484276cd1bb021f89cdc6